В ________________________________________ районный суд

Заявитель: ___________________________________ (Ф.И.О.)

адрес: _______________________________________________,

телефон: __________________, факс: ___________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Представитель заявителя: ______________________________

адрес: _______________________________________________,

телефон: _________________, факс: ____________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Заинтересованное лицо: __________________ (наименование

или Ф.И.О.)

адрес: _______________________________________________,

телефон: __________________, факс: ___________________,

адрес электронной почты: ______________________________

Госпошлина: ____________________________________ рублей

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта принадлежности архивной справки

В связи с _______________________________________ заявителю была выдана архивная справка от "___"_________ ____ г. N _________ о _________________________.

Вместе с тем имя и (или) отчество (фамилия) лица, указанного в архивной справке, не совпадают с именем и (или) отчеством (фамилией) заявителя, указанными в паспорте (ином документе, удостоверяющем личность) N ______, выданном "___"_________ ____ г. заинтересованным лицом, а именно: _____________________________ (перечень несовпадений).

Установление факта принадлежности архивной справки заявителю необходимо для ________________________________________________.

Требование заявителя от "___"_________ ____ г. об исправлении ошибки заинтересованное лицо не удовлетворило, сославшись на _____________________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.

В ином порядке получить надлежащие документы, удостоверяющие факт принадлежности архивной справки от "____"_________ ____ г. N _______ заявителю, невозможно.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 264 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дела об установлении факта принадлежности правоустанавливающих документов (за исключением воинских документов, паспорта и выдаваемых органами записи актов гражданского состояния свидетельств) лицу, имя, отчество или фамилия которого, указанные в документе, не совпадают с именем, отчеством или фамилией этого лица, указанными в паспорте или свидетельстве о рождении.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

установить факт принадлежности архивной справки от "___"_________ _____ г. N _____, выданной на имя _________________________________________ (указать Ф.И.О. с искажениями), заявителю.

Приложение:

1. Копия архивной справки.

2. Копия требования заявителя от "___"__________ ____ г. N _____.

3. Доказательства отказа заинтересованного лица от удовлетворения требования заявителя.

4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

5. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_____________ (подпись) / ____________________________ (Ф.И.О.)

О